Cuanto tienes, cuanto vales. La salud privatizada en Colombia - II

_{*Continuación del artículo "Cuanto tienes, cuanto vales. La salud privatizada en Colombia - I"}

Hasta aquí se evidenciaban las dificultades para acceder a los servicios de salud de las poblaciones dispersas del país, las poblaciones rurales y las poblaciones pobres y marginadas de las grandes ciudades, en razón de una oferta diferencial de infraestructura y servicios, que demuestra una discriminación estructural. Sin embargo, la privatización ha fabricado otros niveles de segregación aún más complejos, incluso para quienes residen en ciudades y zonas urbanas con alta disponibilidad de servicios.

Si se dejaran de lado las barreras geográficas y se supusiera por un momento que toda la población está asegurada mediante el Régimen Contributivo o el Subsidiado, es decir tampoco se tuviera en cuenta que centenares de miles de ciudadanos ven interrumpida temporalmente su afiliación y su atención en salud por pérdida del empleo o por pérdida de la capacidad de pago o porque, simplemente, les niegan el acceso a los servicios por mora en el pago de los aportes a la seguridad social por parte del patrono o el trabajador independiente y también que centenares de miles de ciudadanos ven interrumpida su afiliación al Régimen Subsidiado, por cambio de municipio de residencia, atraso en el ingreso de las novedades vitales o, simplemente, por modificación del puntaje de pobreza utilizado para tener derecho al subsidio, o cambio de régimen de aseguramiento o de EPS, aún los ciudadanos deben enfrentar otro gravísimo problema de discriminación y segregación.

El problema, que se describe a continuación, se origina en que las empresas promotoras de salud (EPS), con los recursos de la seguridad social de los colombianos, han utilizado todo su poder económico -alcanzaron hace muchos años el top de las más grandes empresas del país- para cooptar reiteradamente al Estado (Congreso y Gobiernos sucesivos), a fin de incidir en la regulación; es decir, para lograr la expedición de leyes y decretos que favorezcan su negocio. Aunque hay múltiples pruebas de esta intervención a través de los años (compra del regulador, intimidación de funcionarios, puerta giratoria, control de la información), mecanismos mediante los cuales han logrado en muchas ocasiones colocar al Estado a su servicio, en contra de los intereses de los ciudadanos, en este punto se hará referencia únicamente a aquel grupo de normas que facilitaron que las EPS, entidades que manejan el seguro público de salud en Colombia, actúen simultánea y libremente como empresas privadas, vendedoras de planes de salud prepagados y de planes complementarios al Plan Obligatorio que les compra el Estado para sus ciudadanos.

Si se entrega un servicio público a entidades privadas, en este caso el seguro obligatorio de salud, y al mismo tiempo se les permite vender a sus "clientes" con mayor capacidad de pago "mejoras" en la prestación de los servicios de salud (pólizas prepagadas o planes complementarios), las consecuencias serán inevitables: Por una parte, permitir ingresos y ganancias adicionales para estas empresas y, por otra, consolidar un sistema de segregación de los ciudadanos en función de su capacidad económica. Dos caras de la misma moneda.

Pero dado que las empresas de medicina prepagada y EPS (negocios distintos de las mismas empresas) no podían ofrecer un plan de salud más amplio a estos "clientes" dispuestos a gastar recursos adicionales (dado que la Corte Constitucional ordenó igualar los planes de salud de todos los ciudadanos, sin importar su capacidad de pago), el producto a vender en Colombia solamente podría incluir privilegios, como mayor oportunidad en la atención o servicios de mayor calidad; es decir, la garantía de no tener que hacer parte de las listas de espera de los otros afiliados de la misma EPS y, de otra parte, el acceso a clínicas y centros médicos con mayor reputación.

Por ejemplo, respecto a la mayor oportunidad de la atención, una EPS promociona un plan complementario con estas frases¹: "Acceso directo a hasta 14 especialidades médicas desde el primer día. Autorización del servicio de manera inmediata y directa". Es preciso resaltar, en este punto, que la garantía del "acceso directo a especialidades médicas" tan sólo llega a ser un producto atractivo, y por tanto comercializable, cuando resulta muy difícil para los afiliados regulares de la EPS acceder a dichos especialistas. El anuncio del privilegio, obtenible con dinero, muestra implícitamente la otra cara de la moneda: la situación precaria de atención para quienes no pueden pagar el "acceso directo".

Una reconocida filósofa europea señala: "El cargo extra que se le permite pagar a un sujeto por un poco de comodidad, indirectamente le resta comodidad a otro que no ha comprado ese beneficio…. Esto ocurrió en Eslovenia con el seguro de salud complementario. Si al principio parecía que la gente iba a comprar un poco más de confort con ese seguro de salud complementario del seguro de salud obligatorio, la situación actual es tal que quienes no tienen ese seguro tienen un acceso muy limitado al cuidado básico de salud" (Salecl 2021)².  

Lo señalado por la filósofa permite precisar el problema social que se origina la introducción de mecanismos de mercado en un servicio público. No se trata tan sólo de que unos ciudadanos con dinero tengan el privilegio de saltar la fila de espera, para la consulta, el examen diagnóstico, la cirugía o cualquier otro procedimiento en salud, sino el hecho de que, al saltarla, afectan a los demás ciudadanos. Siempre que, por cualquier razón, determinadas personas puedan legalmente colarse en una larga fila estarán empeorando la situación de quienes deben esperar pacientemente en la misma, pues compiten deslealmente por el mismo escaso recurso. 

Previamente se señaló que el producto (el privilegio) era comercializable sólo si resultaba muy difícil acceder al especialista. Se puede agregar que, si ya era difícil previamente conseguir una cita para la mayoría de los afiliados a las EPS, que no pueden pagar un plan adicional a su cotización a la seguridad social, ahora se vuelve casi imposible, dado que muchas personas se pueden colar "legalmente" en las listas de espera. Y no se trata de razones de apremio médico precisamente, la única razón ética que debería justificar saltar a los demás enfermos que esperan pacientemente su atención. El mecanismo de mercado instituye una segregación brutal en la sociedad colombiana, pues refuerza el mensaje de que la salud y la vida de unos ciudadanos es más importante que la de otros y, en síntesis, legaliza el hecho de que los ciudadanos con dinero puedan pisotear a los que no lo tienen. 

Respecto al privilegio de autorización de servicios de manera inmediata y directa que mercadean estas empresas, cabe decir algo similar. De la misma forma, dos características hacen que el sistema se haya vuelto perverso, brutal y discriminatorio. Primero, que exista un problema muy grave con las autorizaciones de servicios de salud para la mayoría de los afiliados, para que el producto de autorizaciones inmediatas y directas sea vendible. Segundo, que las mismas EPS, que dilatan las autorizaciones a la mayoría de sus afiliados, sean las que vendan el plan para lograr autorizaciones inmediatas a quienes tengan capacidad de pago.

Es necesario precisar que el arreglo institucional por el cual el Estado colombiano delegó la organización y prestación de los servicios de salud a particulares consistió en entregar una población y unos recursos limitados por cada ciudadano (per cápita) a un administrador-asegurador privado y que, dicha delegación, incluye, quiérase o no, el incentivo a controlar y reducir el gasto (dilatando o negando servicios) en función de lograr mayor utilidad.

Según el propio Ministerio de Salud, dicho arreglo institucional se ha traducido en múltiples barreras de acceso a los servicios de salud: "Los excesivos trámites (e. g. la autorización para la prestación de los servicios) a cargo del afiliado y la limitación en los canales de comunicación se han convertido en barreras para el usuario, a la vez que es una forma de controlar el gasto. La Encuesta de Calidad de Vida del año 2011 determinó que el segundo aspecto que más influye en la calidad del servicio que reciben los usuarios de sus respectivas EPS son los trámites excesivos y dispendiosos" (Ministerio de Salud, 2013)³. 

La negación de servicios y las barreras administrativas señaladas han ocasionado que los ciudadanos recurran a la tutela, mecanismo establecido en la Constitución colombiana para defender los derechos de los ciudadanos, entre ellos el derecho a la salud. Adicionalmente, han sido constantes las denuncias de los medios de comunicación sobre graves complicaciones y muertes originadas en las negaciones o tardanzas excesivas en las autorizaciones de servicios. Los resultados se observan en la prensa a diario y también en la masiva instauración de tutelas por parte de los ciudadanos para conseguir la atención en salud requerida, reiteradamente negada, diferida o burlada. Se calcula que desde el inicio de la Ley 100 de 1993 estas superan los tres millones.

Es fácil comprobar la existencia real de puertas y oficinas diferentes, en muchos casos, o ventanillas preferenciales o respuesta telefónica preferencial, en otros, para que los ciudadanos que pagaron las pólizas prepagadas o los planes complementarios a las EPS reciban atención inmediata, mientras los demás ciudadanos se ven sometidos a largos tiempos de espera, tratando de lograr que estas empresas tan sólo autoricen los exámenes, medicamentos o tratamientos ordenados por su médico (que consigan la cita y los atiendan efectivamente es otro problema posterior). Incluso el software, elemento central de la gestión del seguro de salud en estas organizaciones privadas, está intencionalmente diseñado para reducir los tiempos en que se programan los servicios requeridos por los afiliados que pagan los planes adicionales y alargarlo, en consecuencia, para los solicitados por quienes no tienen capacidad de pago.

Pero estas puertas diferentes no sólo se encuentran en las oficinas de autorizaciones de las aseguradoras, se pueden documentar igualmente en la mayoría de las clínicas y centros especializados, para separar la atención de unos y otros ciudadanos, de modo que quienes cuentan con las pólizas o los planes adicionales sean atendidos con mayor rapidez, oportunidad y comodidad. 

Los contratos de estas aseguradoras privadas con clínicas y hospitales incluyen pagos diferenciales para la atención de pacientes con póliza prepagada, pacientes del plan complementario "oro", del plan complementario "plata" o del plan complementario "bronce" (o nombres similares). Finalmente, las EPS asignan a los centros médicos la tarifa más baja para aquellos afiliados que apenas pueden costear la cotización del seguro obligatorio. Todo un sistema de discriminación escalonado. Cuanto tienes, cuanto vales se trasladó de esta manera a los hospitales, las clínicas y los centros médicos. La brutal segregación ha alcanzado incluso los servicios de urgencias, donde quienes tienen capacidad de pago, los clientes "preferenciales", ingresan por una puerta especial, que garantiza atención inmediata, mientras los demás ciudadanos, hacinados, deben esperar su turno pacientemente en salas de espera abarrotadas y pasillos. Una vez más se comprueba, en esta instancia, donde se juega la supervivencia misma, que la vida de quienes tienen dinero vale más que la vida de los que no lo tienen, en un sistema de salud privatizado.

Por otra parte, puede verse con claridad cómo la intensiva mercantilización se traduce en violencia contra los ciudadanos, en el ejemplo del transporte de pacientes. Las ambulancias son ahora privadas (en gran proporción) y trabajan para una institución determinada, por lo que la mayoría de las veces pasan de largo frente a personas "tiradas en la calle" que requieren transporte de urgencia a un hospital, por enfermedad o accidente, porque no son clientes de su empresa, como pasaban de largo los carros de bomberos de las compañías de seguros en el siglo XVIII, si la casa incendiada no tenía la identificación de "protegida por" su compañía. Esto, por supuesto, tampoco se permite en países con algún grado de responsabilidad de la organización social, pues, por más capitalistas o "pro mercado" que sean, cuentan con servicios de emergencias públicos (bomberos y ambulancias) que protegen a todos los ciudadanos por igual.

Más grave aún resulta el hecho de que algunas clínicas privadas pagan comisión a una serie de ambulancias freelance por cada paciente de accidente de tránsito llevado a su institución, dado que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) es mejor pagador que las EPS. Los conductores trasladan los pacientes hacia la clínica que les paga la comisión, sin importarles que esta quede al otro extremo de la ciudad y que haya otras instituciones mucho más cercanas para atender el herido. Por supuesto, prevalece el negocio, y ante la posibilidad de ganar una comisión, poco importa que la demora en la atención de la urgencia empeore el pronóstico o incluso pueda causar la muerte del paciente. Adicionalmente, los conductores, informados por radio de cada accidente de tránsito, se lanzan a grandes velocidades por las calles de las ciudades para que la competencia no les quite el "cliente" y, debido a ello, también causan serios accidentes de tránsito (Martínez 2019)⁴. 

Para completar el cuadro de inequidad social en la prestación de servicios de salud, basta decir que en los últimos años el país presencia la inauguración de grandes clínicas de alta tecnología en Bogotá y otras grandes ciudades del país, con enormes anuncios en la prensa, en los cuales se deja claro a los ciudadanos que estas instituciones son únicamente para clientes privados, de planes complementarios o de empresas de medicina prepagada. Es preciso aclarar, por supuesto, que de estas clínicas (que discriminan a los afiliados regulares del sistema) salieron el mayor número de cobros por el uso de nuevas tecnologías y medicamentos innovadores de altísimo costo, contra los recursos públicos. Al fin y al cabo, los clientes preferenciales están también afiliados al Régimen Contributivo y las aseguradoras privadas son también EPS, que no van a pagar de su negocio privado de medicina prepagada estos servicios de "mejor clase", sino con los recursos de todos los colombianos.

Dada esta realidad, por enésima vez, la tecnocracia económica, aquella que toma las decisiones importantes sobre el Sistema de Salud de los colombianos, haciendo gala de su lógica eficientista y clasista (propiedades que nunca parecen separarse), emitió al inicio de este Gobierno una nueva regulación que refuerza y afianza la desigualdad entre los ciudadanos de nuestro país. La norma sobre los presupuestos máximos (para cubrir tecnologías innovadoras y costosas) entrega cinco veces más recursos al conjunto de las EPS del Régimen Contributivo que a las del Régimen Subsidiado, con poblaciones similares en número. 

Como los ciudadanos urbanos de mayores ingresos exigen y gastan históricamente cinco veces más en servicios de alta tecnología requieren presupuestos máximos cinco veces más altos en sus EPS -se desprende de la nueva norma-. Como las poblaciones dispersas y pobres no demandan ni gastan mucho en estos servicios, sus EPS requieren cinco veces menos presupuesto. Este ejemplo no es más que la reiteración de muchas otras normas, expedidas con la disculpa de la eficiencia, pero que siempre acaban consolidando la segregación en nuestra sociedad.

El mensaje (subliminal), que reciben a diario los ciudadanos, es que acceder a los servicios, supuestamente garantizados por la ley y la Constitución, seguirá siendo para ellos un viacrucis, a no ser que tengan dinero para pagar un plan complementario o una póliza prepagada. Eso les reiteran todos los días las EPS, mediante la masiva publicidad de los planes prepagados y complementarios. "Nuestro cliente preferencial tendrá atención inmediata, de primera calidad... Pensamos en tu bienestar y el de tu familia", mensaje que, por contraste, permite deducir que, si no es cliente preferencial, tendrá serias dificultades en la atención y no pensarán en su bienestar, ni en el de su familia. 

La realidad es que el Sistema de Salud "resultante" de la privatización tiene cuatro clases de clientes: los de primera categoría, con póliza de medicina prepagada; los de segunda, con plan complementario (oro, plata o bronce); los de tercera, que solo cuentan con el Plan Obligatorio del Régimen Contributivo; y los de cuarta, afiliados al Régimen Subsidiado. Las EPS recuerdan los ferrocarriles del siglo XIX en Europa, con vagones distintos para clases sociales diferentes. Algunos otros pobres ciudadanos ni siquiera logran subirse al tren.

Se señaló, al comienzo de este escrito, que tres décadas de privatización de la salud en Colombia han naturalizado y consolidado la segregación de los ciudadanos, en función de su capacidad económica, una nación ya reconocida por conformar una de las sociedades más desiguales e inequitativas del mundo. Quiere decir lo anterior que, si se quiere construir una sociedad más justa y equitativa para el futuro, será requisito inexorable poner fin las profundas desigualdades e inequidades que generan los negocios de la salud o, lo que es igual, acabar con este Sistema de Salud y construir otro en el que la vida y la salud de quienes tienen dinero no valga más que la vida y la salud de quienes no lo tienen.

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_{¹ https://www.coomeva.com.co/publicaciones/156994/plan-complementario-de-coomeva-eps/
² Salecl Renata. "El placer de la Transgresión". Editorial Godot. Buenos Aires. 2021.
³  Ministerio de Salud y Protección Social (2013). Exposición de Motivos. Proyecto de Ley "Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones". Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.
⁴  Martínez Félix. La salud en el juego del Mercado, en Arévalo Decsi (E). "Poder político y mercado en las reformas a la seguridad social". Colección La seguridad social en la encrucijada. Tomo VIII. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad Nacional de Colombia – FEDESALUD, Bogotá, 2019.}