De delincuentes a verdugos III

_{Esta es la tercera entrega de un artículo que se ha publicado dividido en varias partes. Acceda a la primera parte aquí. El autor recomienda leer todas las partes de este artículo de opinión con el fin de tener una idea integral de lo que sugiere y propone.} 

De la eutanasia al suicidio asistido

Finalmente, en este subjetivismo a ultranza se apoyan también las últimas exigencias sociales y judiciales, que consideran un derecho absoluto la eutanasia o el suicidio asistido. Se ha dicho que la ética médica siempre ha considerado prudente suprimir esfuerzos excesivos para mantener artificialmente con vida a un paciente terminal, especialmente si este se encuentra sin posibilidad creíble de recuperar la conciencia, aunque esta actitud pudiera ser penalizada por la justicia, por lo que siempre requirió un nivel de diálogo con la familia, y discreción importante.

De aquí en adelante, la subjetividad plantea un grave problema en cualquier propuesta de eutanasia, desde tres puntos de vista muy diferentes. El primero, la percepción subjetiva del dolor ocasionado por la enfermedad o la lesión, pues la tolerancia de los individuos al dolor muestra un amplísimo rango, que hace que, lo que para algunos individuos es una molestia aceptable, para otros resulte un dolor insoportable, tolerancia que también varía de acuerdo con características sociales y elementos culturales (umbral del dolor y niveles cognitivos lingüísticos de los sujetos). El médico ha podido observar, desde sus primeras prácticas profesionales, por ejemplo, a mujeres en labor de parto que no manifiestan la más mínima queja y otras, en similar condición, que levantan a gritos el hospital entero. Igual sucede en muchos otros casos de patologías o lesiones externas, dolorosas en principio. Por supuesto, para más profundidad en este tema es importante remitirse al análisis fenomenológico (Diaz, 2015)*. 

El segundo, la interpretación subjetiva del malestar o sufrimiento personal asociado a la vida de enfermo y la discapacidad asociada, que permite que unos individuos acepten resignadamente graves dependencias y limitaciones, como estar conectado a una máquina de diálisis, inyectarse a diario, tener que usar pañales o tener que vivir en una silla de ruedas para toda la vida y otros no la acepten y sólo deseen la muerte ante situaciones similares. En esta interpretación de la pérdida de calidad de vida y sufrimiento personal tienen mucho más peso los componentes culturales y sociales. 

Aquí es donde se insertan argumentos relacionados con la “vida digna” que esgrime la Corte Constitucional en la sentencia C-233 de 2021. “La vida no se limita a la subsistencia, sino que se concreta en el derecho a vivir adecuadamente y en condiciones de dignidad”. Sin embargo, la vida que unos no consideran digna de ser vivida, resulta ser una gran ilusión u oportunidad sin igual para otros. Por ejemplo, a pesar de sus discapacidades físicas y de las progresivas limitaciones impuestas por la enfermedad degenerativa (ELA) -que le fue diagnosticada a los 21 años y soportó hasta los 74-, Stephen Hawking llegó a ser el físico más reconocido después de Einstein. Al otro extremo, una persona puede escuchar este diagnóstico u otro que implique deterioro de la calidad de vida o sufrimiento -como el cáncer-, y buscar de inmediato el suicidio, asistido o no.

Toman especial relevancia en este punto las concepciones hedonistas de la vida, en especial el hedonismo ético o normativo, que no trata de cómo actuamos realmente, sino de cómo debemos actuar: “debemos perseguir el placer y evitar el dolor”. El hedonismo, por cierto, es más individualista incluso que el utilitarismo, que sirvió de base en siglos pasados al liberalismo, por ello florece actualmente desde el arribo del fundamentalismo neoliberal. Llega a proponer que tecnologías como la ingeniería genética, la nanotecnología, la farmacología y la neurocirugía, podrían converger para eliminar todas las formas de experiencias desagradables en los humanos, un proyecto que se denomina "ingeniería del paraíso". (Pearce 2022)**. En fin, más allá del mundo feliz de Aldous Huxley o, lo que viene a ser parecido, el camino a la drogadicción -y muchas veces hacia la muerte- tras el consumo permanente de estupefacientes, tanto ilegales como recetados. Esta epidemia mundial, por supuesto, tiene fuertes cimientos en la creencia de que la vida tiene como propósito la felicidad, por lo que se justifica la búsqueda permanente de placer a través de los estupefacientes. 

El tercer punto de vista a considerar, necesariamente, tiene que ver con la respuesta depresiva, agregada a los dos anteriores, que supone una dificultad innata o adquirida para procesar el dolor y el sufrimiento. Durante un episodio depresivo, la persona afectada experimenta dificultades considerables en su funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional y en otros ámbitos importantes. (OMS 2021)***, por lo que se disminuye la capacidad para enfrentar la enfermedad y en consecuencia se potencian las dos subjetividades previas y estas, a su vez, potencian la depresión. Si se juntan en un individuo enfermo la baja tolerancia al dolor, la dificultad para aceptar el sufrimiento o la pérdida de salud y bienestar y, finalmente, un componente de depresión, se forma la tormenta perfecta para desear la muerte, aunque cualquiera de los tres fenómenos por sí sólo es capaz de constituir un motivo suficiente para considerar poner fin a la vida.

La medicina de hoy resulta aceptablemente buena para manejar el dolor, sin embargo, aún encuentra serias limitaciones en situaciones de dolor intenso, especialmente en el caso de pacientes con baja tolerancia al mismo. Además, es preciso estar de acuerdo con el tribunal constitucional, al señalar que existen graves falencias de nuestro Sistema de Salud para garantizar la continuidad e integralidad de los cuidados paliativos, en especial por fuera del ámbito hospitalario, puesto que, de acuerdo con el Observatorio Colombiano sobre Cuidados Paliativos, Colombia se encontraba en el puesto 68 de 80 países analizados en el Ranking Mundial de Cuidados Paliativos, realizado en el año 2015).  

Finalmente, la Corte Constitucional opta por señalar que prima la subjetividad del paciente para cuantificar la intensidad e insoportabilidad del dolor y cita, en este sentido, la Sentencia C-790 de 2014: "Adquiere relevancia el elemento subjetivo, consistente en el dolor que cause sufrimiento intenso al paciente. Aunque se pueda establecer médicamente que una enfermedad implica mucho dolor (aspecto objetivo), limitar esa certeza a un concepto médico choca con la idea misma de autonomía y libertad de las personas. Nadie más que el propio paciente sabe que algo le causa un sufrimiento de tal envergadura que se hace incompatible con su idea de dignidad. Los dolores pueden ser médicamente de muchas clases y la falta de acuerdo médico puede llevar a la vulneración de los derechos del paciente. Aunque el papel del médico en estos procedimientos es indispensable, no por ello es absoluto. De esta manera, será la voluntad del paciente la que determine qué tan indigno es el sufrimiento causado, aunado a los exámenes médicos. No pueden los médicos oponerse a la voluntad del paciente cuando quiera que objetiva y subjetivamente su voluntad se encuentra depurada. Existe una prevalencia de la autonomía del enfermo". 

Esta frase sería suficiente para justificar, por ejemplo, toda la medicación con opioides, por lo que simplemente señalar que el consumo de opioides recetados y las múltiples muertes que causa constituyen un problema de salud pública, no sería más que un atentado contra la autonomía de los individuos, para decidir autónomamente que tan fuerte medicación requieren para manejar su dolor. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) estiman que en Estados Unidos la carga económica total derivada del abuso de opioides recetados solamente es de $78,500 millones por año; esto incluye los costos de atención médica, la pérdida de productividad, el tratamiento de la adicción y los costos de intervención de la justicia penal (NIH 2018)****. 

Respecto al segundo punto, la profesión médica es bastante torpe e incompetente para enfrentar la interpretación subjetiva del sufrimiento personal asociado a las limitaciones que impone al individuo y la familia la enfermedad y el tratamiento, donde tienen mucho más peso componentes culturales y sociales. Nuevamente, la Corte Constitucional toma partido por la subjetividad del individuo, sobre cualquier consideración que pretenda evaluar objetivamente la pérdida de calidad de vida y el sufrimiento psicológico que conlleva.

Reza la sentencia C-233 de 2021: "Comparte la Corte, en este contexto, algunas consideraciones del Tribunal Constitucional Alemán, en la reciente decisión adoptada en torno a la penalización del suicidio asistido. Esta autoridad judicial consideró, en una ponderación entre la autonomía, la vida, el derecho a la personalidad, la identidad y la facultad de autodeterminarse, que 'la decisión de poner fin a la vida propia tiene un significado de lo más vital para la existencia de uno. Refleja la identidad personal de uno y es una expresión central de la persona capaz de autodeterminación y de responsabilidad personal. Para el individuo, el propósito de la vida, y si y por qué razones podría considerar terminar con su propia vida, es una cuestión de creencias y convicciones muy personales'".

Y agrega más adelante: "Por el contrario, para el Tribunal Alemán, el derecho a una muerte auto-determinada también comprende los casos en los que el individuo decide quitarse la vida, pues aquel 'garantiza que el individuo pueda determinar su destino de forma autónoma de acuerdo con sus ideas sobre sí mismo y, por lo tanto, pueda proteger su personalidad'".

Curiosa, por decir lo menos, la defensa de la autodeterminación de los ciudadanos para determinar su destino e incluso quitarse la vida, en un país reconocido por estar en el medallero mundial del aparato psiquiátrico (130 camas de esta especialidad por cada 100.000 habitantes) (Eurostat 2021)*****; es decir que tiene más de 100.000 personas encerradas en hospitales psiquiátricos, a las que por supuesto le niega toda posibilidad de decidir sobre su vida. Colombia tan sólo cuenta con 170 camas hospitalarias por cada 100.000 habitantes, para todas las especialidades y todos los servicios, y menos de 9 de estas camas corresponden a la especialidad psiquiátrica (Gobierno de Colombia 2021)******.

Y explica la sentencia: "Para el citado Tribunal Constitucional, dado que el derecho a la muerte auto-determinada forma parte del dominio más íntimo de la persona, dicha garantía 'no [puede ser] limita[da] a enfermedades graves o incurables, ni se aplica solo a ciertas etapas de la vida o enfermedad'. Esta restricción equivaldría 'a una valoración de los motivos de la persona que busca poner fin a su propia vida y, por lo tanto, a una predeterminación sustantiva, que es ajena a la noción de libertad'". 

En fin, da a entender la Corte, que cada ciudadano es libre de suicidarse cuando lo desee y que, limitar tal garantía mediante cualquier valoración objetiva de las causas o la intensidad de su sufrimiento, acaba con su libertad. Resulta curioso que la sentencia cita expresamente un cuadro depresivo, por lo que ni siquiera en casos de condiciones objetivas de deterioro cerebral o en caso de trastorno mental diagnosticado, se puede limitar la voluntad del paciente de acabar con su vida. 

Se llega aquí al tercer punto mencionado y, como puede entenderse de lo señalado en la sentencia, ningún diagnóstico de depresión puede tomarse en cuenta como explicación de la valoración excesiva o desproporcionada del sufrimiento por parte del paciente, cuando este sufrimiento esté asociado a una condición de salud que origine graves dependencias y limitaciones (u originado por cualquier condición social o afectiva que ocasione sufrimiento psicológico o incluso a una condición netamente ideacional, de aplicarse la jurisprudencia alemana citada).  En suma, tratar un cuadro de depresión para evitar que se potencien las dos subjetividades previas (dolor y sufrimiento) sería un atentado a la libertad. Respetar que el cuadro depresivo potencie el dolor y el sufrimiento, y dejar que prospere el deseo de suicidarse, sería la conducta correcta.

La Corte concluye que "El derecho fundamental a morir dignamente se relaciona, entre otros, con los derechos a la dignidad humana y la vida; y puede ejercerse de diversas maneras, tres de las cuales han sido identificadas por la jurisprudencia constitucional: (i) los cuidados paliativos, regulados por Ley 1733 de 2014, que pretenden dar manejo al dolor y el sufrimiento ante enfermedades que carecen de medidas terapéuticas y de curación efectivas; (ii) la adecuación del esfuerzo terapéutico, que consiste en suspender o limitar las medidas de soporte a la vida, cuando estas pueden llevar a mayor sufrimiento al paciente (actuación conocida como distanasia) y (iii) las prestaciones específicas para morir, usualmente conocidas como formas de eutanasia, que están sometidas a las condiciones de justificación del homicidio por piedad".

Y agrega más adelante: "Por esa razón, además de rechazar la objeción del Ministerio de Salud y Protección Social, es imprescindible dejar sentada con claridad la siguiente subregla jurisprudencial: el derecho fundamental a morir dignamente tiene tres dimensiones, los cuidados paliativos, la adecuación o suspensión del esfuerzo terapéutico y las prestaciones específicas para la muerte digna o eutanásicas. Es un deber del estado avanzar progresivamente en cada una de estas facetas, como ocurre con todo derecho fundamental y, en especial, con sus facetas prestacionales. Por esa razón no existe incompatibilidad entre las tres facetas, sino que todas deben contribuir a aumentar la dignidad y la capacidad de auto determinarse de todas las personas en el umbral de la muerte. Por esa razón, no puede imponerse a la persona agotar una faceta antes que otra, ni tampoco aceptar un tratamiento que considera desproporcionado, sino que corresponde al paciente determinar cuál es el cauce que mejor se adecúa a su condición de salud, a sus intereses vitales, y a su concepto de vida digna".

También en este punto, es preciso reiterar que la eutanasia no es un procedimiento médico y, menos aún lo es el suicidio asistido, defendido por la Corte (incluso cuando el paciente no se encuentre en condición terminal, y su sufrimiento tenga elevada carga de subjetividad), a no ser que también sea un procedimiento médico pegarle un tiro al paciente, cortarle una arteria para desangrarlo o ahogarlo con una almohada. El hecho de que el medio para acabar con la vida sea químico, no determina que sea un procedimiento médico. Por cierto, el asesinato químico también se utiliza en el homicidio vulgar o en la aplicación de la pena de muerte en algunos estados de la Unión Americana.

Es claro que la eutanasia y el suicidio asistido han sido considerados hasta ahora homicidios, pues así lo establece con claridad la ley 599 de 2000 y la misma Corte Constitucional al señalar en la Sentencia C-239 de 1997 declaró que la eutanasia constituye el tipo penal denominado "homicidio por piedad".

Homicidio por piedad (Art. 106, Ley 599 de 2000). El tipo penal de homicidio por piedad se encuentra tipificado en el artículo 106 del Código Penal, de la siguiente forma: "El que matare a otro por piedad, para poner fin a intensos sufrimientos provenientes de lesión corporal o enfermedad grave e incurable, incurrirá en prisión de dieciséis (16) a cincuenta y cuatro (54) meses".

Reza la Sentencia C-233 de 2021 que "hace veinticuatro años, mediante la Sentencia C-239 de 1997,43 la Corte Constitucional se refirió al tipo penal de homicidio por piedad, tal como estaba previsto en el Código Penal de 1980 (Art. 326 del Decreto Ley 100 de 1980) y declaró su exequibilidad condicionada, en el sentido de que esta conducta no puede ser penalizada si es realizada por un médico, por solicitud y con el consentimiento del paciente y siempre que se encuentre en estado terminal. Para simplificar la exposición, la Sala se referirá a estas condiciones como (i) consentimiento; (ii) intervención médica y (iii) enfermedad terminal".

A pesar de que el Colegio Médico, consultado por la Corte, considera que esta tipificación es obsoleta, sigue siendo la tipificación de nuestro derecho penal.

Al finalizar la Sentencia C-233 de 2021, la Corte resuelve: "Declarar EXEQUIBLE el artículo 106 de la Ley 599 de 2000, “Por la cual se expide el Código Penal", por los cargos analizados, en el entendido de que no se incurre en el delito de homicidio por piedad, cuando la conducta (i) sea efectuada por un médico, (ii) sea realizada con el consentimiento libre e informado, previo o posterior al diagnóstico, del sujeto pasivo del acto, y siempre que (iii) el paciente padezca un intenso sufrimiento físico o psíquico, proveniente de lesión corporal o enfermedad grave e incurable.

Es decir, la Sentencia C-239 de 1997 había señalado que se incurre en homicidio por piedad, pero que esta "conducta" no puede ser penalizada cuando hay consentimiento, intervención médica y enfermedad terminal. Sin embargo, la nueva sentencia señala simplemente que no se incurre en el delito de homicidio por piedad cuando se dan las tres condiciones señaladas, pero amplia el campo no penalizable al cambiar en el texto la "enfermedad terminal" por "enfermedad grave e incurable". 

El salto cuantitativo es considerable, si se revisa el texto completo de la sentencia. Aparentemente, amplía el campo en que el médico evitaría ser juzgado de homicida por poner fin a la vida de una persona que ha dado su consentimiento, al incluir la condición subjetiva u objetiva de intenso sufrimiento físico o psíquico, proveniente de enfermedad grave e incurable, pero en realidad los efectos de esta jurisprudencia tienen un alcance muy riesgoso e impredecible y, además, comprometen seriamente a la profesión médica.

_{*Diaz, Paula. Consideraciones sobre el dolor desde una perspectiva fenomenológica. Co-herencia vol.12 no.23, 89-106. Medellín July/Dec. 2015.
**Pearce David. The Hedonistic Imperative www.hedweb.com/hedethic/tabconhi.htm , consultado el 25 de enero de 2022.
***OMS 2021. Depresión. Informe en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression
****HEAL Initiative Research Plan (NIH, June 2018), disponible en https://nida.nih.gov/drug-topics/opioids/nidas-role-in-nih-heal-initiative 
*****Eurostat 2021 “Hospital beds by type of care”. Last update: 02-07-2021, tabla camas psiquiátricas por país disponible en https://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/print.do 
******Gobierno de Colombia. Datos abiertos. Ministerio de Salud y Protección Social. IPS Psiquiatría. Base de datos Registros Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS, actualizado 17 de Abril de 2021.}