Presidente de Fedesalud: "El Sistema de Salud colombiano es más violento que Datacrédito"

El presidente de la Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (Fedesalud), el doctor Félix León Martínez Martín, en entrevista con El Diario de Salud, hace un balance de la situación actual del Sistema de Seguridad Social en Salud, de los dos años de vigencia de la Ley Estatutaria, del modelo de intermediación financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y explica por qué considera que "el Sistema de Salud colombiano es más violento que Datacrédito", entre otros aspectos.

¿En qué estado se encuentra hoy el Sistema de Seguridad Social en Salud?

En estado de morosidad para las empresas del sector; en estado de conveniencia para los negocios de la salud, sobre todo para aquellos negociantes más inescrupulosos; en estado de crisis y desolación para los hospitales públicos, que cubren la mayor parte de las poblaciones pobres y rurales; y en estado de desesperanza para quienes se supone que el Sistema sirve (los ciudadanos), así como para la mayoría de los trabajadores de la salud.

¿A qué se deben las barreras de acceso al sistema para los afiliados al sistema de salud?

El Sistema está diseñado precisamente para crear dichas barreras, anteponiendo miles de condiciones y trabas burocráticas por parte de las EPS a los derechos de los ciudadanos a la prestación del servicio. Por demás, no ha habido ningún interés de la dirección del Sistema siquiera por aminorarlas y, por el contrario, ha expedido repetidamente normas reglamentarias para favorecer a las EPS en contra de los derechos de los colombianos.

Ejemplos dramáticos y vergonzosos fueron el Decreto 47 del 2000, redactado por la agremiación de las EPS, y el fracasado intento de reforma mediante la emergencia social de comienzos de 2010, que fracasó gracias a la movilización de las organizaciones sociales y la declaratoria final de inexequibilidad por parte de la Corte Constitucional. Pero hay muchos ejemplos más de una regulación para crear barreras, afectando los derechos de los ciudadanos. 

¿Qué se necesita para que se logre que la salud en el país sea un derecho efectivo? 

Si por derecho a la salud entendemos únicamente el acceso a servicios de salud con calidad, lo que hace falta es que el derecho deje de estar condicionado de mil maneras. 

Un colombiano del Régimen Contributivo para gozar del derecho al servicio de salud debe demostrar que su patrono pagó oportunamente todos los meses o que hizo aportes ininterrumpidos como independiente. Cualquier retraso en periodos previos lo coloca en una situación kafkiana, de negación permanente de servicios y derechos. El Sistema de Salud colombiano es más violento que Datacrédito, ya que estar marcado por retrasos e incumplimiento no significa perder el derecho al crédito bancario, sino al derecho fundamental a la salud y a la vida, negación que se extiende a su familia, como también el derecho a tener ingresos durante la incapacidad, incluso si ya pagó la deuda con onerosos intereses. Igualmente el derecho a cambiarse de EPS. 

La población en condición de pobreza para gozar del derecho al servicio de salud debe demostrar una vivienda en precario estado y un modo de vida estable. Pero la población es dinámica y queda sin derechos ante cambios de ingresos, mejoría de la vivienda o cambios de domicilio, sometida a un proceso de reingreso al Régimen Subsidiado sujeto a difíciles condiciones burocráticas.

Finalmente, ahí está siempre la población sándwich, que ni cuenta con empleo fijo ni recursos para cotizar al contributivo, ni clasifica como muy pobre para el Susbsidiado, grupo poblacional para la cual el Sistema sigue sin ofrecer garantías y continuidad de la afiliación y, por tanto, del derecho a la salud.

Transcurridos casi dos años de haber entrado en vigencia la Ley Estatutaria, ¿cuál es el balance de esta ley?

Señalaba en un programa de televisión, recién expedida la Ley Estatutaria, que no significaría mayores cambios en el funcionamiento del Sistema. Desafiaba a la prensa a evaluar su impacto en un año. Ya llevamos tres años y nada de fondo ha cambiado.

¿Qué hace falta para que se haga realidad su implementación?

Como señala la última propuesta de política pública de la sociedad civil y la gran Junta Médica Nacional: "Este marco normativo exigía del Gobierno Nacional y del Congreso de la República el desarrollo de una ley ordinaria que reformara el sistema de salud, dando un viraje hacia un modelo enfocado en las necesidades de salud de la población, lo que supone suprimir la intermediación financiera que ha puesto énfasis en la extracción de renta de la enfermedad, y la desregulación de los actores del sistema por parte del Estado, hecho que ha patrocinado que sea un sistema corruptible. El Gobierno Nacional optó por desconocer el marco normativo de la ley estatutaria y continuar por la ruta trazada de profundizar el negocio de la salud, con las consecuencias que acarrean la vulneración masiva de este derecho, razón por la cual sigue siendo uno de los más tutelados, y la profundización de la inequidad social expuesta".

¿Qué resultaría más conveniente para el país: eliminar o mantener el modelo de intermediación financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)?

Como señala un estudio de la Universidad Nacional: se repite insistentemente que las EPS son un negocio de especulación financiera, donde presuntamente se derivan rentabilidades producto de retrasar los pagos a los prestadores y poner a rentar estos recursos en el sector financiero, hecho que no es comprobable empíricamente con los estados financieros. 

La preocupación fundamental consiste, por el contrario, en que algunas entidades sin ánimo de lucro, tanto del régimen contributivo como del subsidiado adopten comportamientos rentistas en los que no interesa la utilidad de la EPS sino la ganancia de los negocios derivados integrados verticalmente, como compra de medicamentos o insumos, servicios de ambulancias, lavanderías, celaduría y otros servicios generales, con las empresas de la misma entidad o el consorcio, o en el que participan los administradores o sus allegados. 

Así es el diseño institucional de la Ley 100, y sus normas reglamentarias, que fomenta el comportamiento rentista consecuente. A los administradores y dueños de estas entidades les interesa manejar grandes recursos para derivar ganancias a través de negocios secundarios desde los que sobrefacturan, o por intermedio de IPS y pacientes de alto costo inventados, ya que de la empresa y del negocio principal legalmente no siempre pueden derivar ganancias, por tratarse la mayoría de las veces de empresas sin ánimo de lucro.

Por ello, cuando algunos de estos empresarios de mala fe reciben la chequera del Estado (una EPS con los recursos de sus afiliados) derivan los recursos de salud hacia sus negocios integrados verticalmente y no les importa quebrar la EPS. Finalmente, después de exprimirla, el cascarón se lo dejan vacío y con deudas al Gobierno y este les ayuda a construir una nueva EPS, que arranca sin deudas, una nueva chequera. Cuando la exprimen nuevamente hasta agotarla, repiten nuevamente el negocio. Saludcoop, Cafesalud…., y lo que sigue.

¿Es posible que el sistema de salud sea auto-sostenible en un futuro?

Ningún Sistema de Salud del mundo es "auto-sostenible", si esta definición implica que los aportes de empresas, trabajadores y ciudadanos deben financiarlo sin aportes gubernamentales. Menos en Colombia, donde el Gobierno, a través de las últimas reformas tributarias, decidió subsidiar a las grandes empresas y pagar del presupuesto nacional los aportes para salud que siempre correspondieron a los patronos en la seguridad social. De esta forma, cada día el financiamiento depende más del presupuesto público y se encuentra en mayor riesgo frente a las crisis económicas y fiscales.

¿Cómo resolver la enorme deuda de las EPS con la red pública y privada de prestación de servicios?

Según Fedesalud, el problema más sobresaliente en el devenir del sistema, pertinente a la relación entre los distintos actores (es decir, sin contar el viacrucis de los ciudadanos), es la inoportunidad en los pagos de las facturas y demás compromisos contractuales, fenómeno que, a pesar de la expedición de decenas de normas, los distintos gobiernos no han logrado corregir. La verdadera causa del incumplimiento de los pagos es, por supuesto, el hecho de que desde un comienzo se permitió, y se sigue permitiendo, en este “particular mercado”, que el dinero no tenga valor, por lo que no se reconocen intereses de mora. 

El Código de Comercio de Colombia reza en su Art. 885.- Todo comerciante podrá exigir intereses legales comerciales de los suministros o ventas que haga al fiado, sin estipulación del plazo para el pago, un mes después de pasada la cuenta. En síntesis, los servicios prestados, los suministros entregados e incluso el trabajo realizado deben ser pagados al precio de la fecha en que fueran provistos y, en caso contrario, se deberán reconocer los intereses correspondientes a la mora pues, de no hacerlo, el deudor puede obtener rentabilidad financiera con los dineros del proveedor, y se falsean los precios y los costos de las dos entidades que realizan la transacción comercial. 

Desde el inicio hizo carrera en el Sistema, y es una realidad de bulto, la desviación de las prácticas comerciales aceptadas en Colombia y el mundo entero, relacionadas con el reconocimiento oportuno de las obligaciones y el pago de los intereses en los casos de mora. La ruptura de las normas más elementales relativas a los contratos entre empresas, respecto a las obligaciones monetarias, sus efectos, las consecuencias y responsabilidades financieras que de ellas se derivan, falsea la condición propia de la economía de mercado relativa al valor del dinero y crea, de hecho, una subcultura o "economía especial", que no todos los empresarios e inversionistas parecen dispuestos a aceptar. Otros se ajustan, incluyendo por anticipado en el costo del bien o servicio los costos financieros derivados de la cartera prolongada.

¿Cómo combatir el desacato de las EPS a las decisiones de los jueces frente a las tutelas?

Creo que esta pregunta debe hacerse a expertos en el campo jurídico y a los decisores políticos. Sin embargo, debo señalar que el mandato a las EPS de restringir servicios para obtener utilidades está implícito ya en la Ley 100; los resultados se evidencian en la masiva instauración de tutelas por parte de los ciudadanos para conseguir la atención de salud requerida, reiteradamente negada, diferida o burlada. 

Pero el hecho de que desde el inicio de la ley 100 de 1993 éstas superan los tres millones, quiere decir que el problema del Sistema es definitivamente estructural y social, de orden político y no judicial, problema que no debe verse únicamente desde la perspectiva de individuos aislados ante las EPS y la justicia.

¿Cuál es el principal reto del sistema de salud en Colombia?

De todo lo anterior no se desprende una conclusión que llame a la expropiación por parte del Estado de los servicios de salud. El problema no está en que el mercado participe en la provisión de los servicios de salud, así como en la provisión de toda clase de insumos y activos necesarios para la misma. El dilema está en que el mercado tome el control de la asignación y distribución de los recursos del sector salud mientras el Estado se venda los ojos. El problema, en el sector salud, como en el sector bancario o en cualquier otro, son las tesis en boga sobre la capacidad de los mercados de autorregularse y las supuestas ventajas para la sociedad de dejar operar libremente al mercado bajo el supuesto de que la mano invisible garantizará una asignación y distribución eficientes. 

Entre posiciones defensoras del mercado autorregulado a nivel del fanatismo y posiciones defensoras de la estatización como única salida, existe un enorme campo de posibilidades para arreglos institucionales que entreguen mejores servicios de salud para los ciudadanos. Pero ello requiere decisión política y los partidos políticos hasta ahora han escondido la cabeza como los avestruces ante el clamor del pueblo colombiano.

¿Quisiera agregar algo más que considere relevante?

Las consecuencias que se derivan de tal intensa mercantilización de los servicios son, por una parte, la duda permanente sobre la cobertura o posibilidad de autorización o facturación de determinado procedimiento modificado, o insumo incluido en el plan (manual de tarifas), dado el permanente cambio tecnológico, así como, por otra, la pérdida de la continuidad e integralidad del servicio, atributos de la calidad en salud, dada la necesidad de autorización y facturación detallada de cada actividad y procedimiento. La crítica más dura al sistema no es aquella que repite: "la salud es un derecho, no una mercancía", sino la que define al sistema mismo, no como un sistema de salud, sino como un sistema de facturación. 

Para los sistemas intensivos en facturación de mercancías resultan ideales los medicamentos, los insumos, los exámenes clínicos y las consultas individuales, que cumplen a cabalidad la condición de mercancías de rápida circulación. No parecen ajustarse a esta lógica, en el otro extremo, ni el trabajo médico en equipo, ni los programas basados en equipos multidisciplinarios, ni los largos procesos de rehabilitación, ni los complejos mecanismos de atención para pacientes crónicos, menos las reuniones de mortalidad o las autopsias. Más bien, los enfermos se debieron ajustar a las necesidades del mercado y a demandar repetidamente autorizaciones de servicios.

El Sistema de Autorizaciones que funciona en las EPS, que no es en absoluto necesario para la prestación de servicios, menos los básicos, que no existe en muchos países y constituye un calvario burocrático para los colombianos, porta el mensaje subliminal que envían las empresas de salud y la Dirección del Sistema: si no quiere sufrir el mal trato permanente en sus servicios de salud, pague una prepagada o un plan complementario.